BST : les principes de base d’une enquête
Aero Nouvelle
Les lois et règlements concernant les enquêtes d’accidents d’avion sont régis par l’article 13 de l’OACI, qui en définit les principes et les structures ainsi que les droits des intervenants.
Au Canada, le BST relève directement du bureau du leader parlementaire du gouvernement et n’est donc rattaché à aucun ministère. Cela lui garantit une grande indépendance et le met à l’abri des conflits d’intérêts qu’il pourrait avoir s’il relevait du ministère des Transports ou encore de la GRC. Au début d’une enquête, le judiciaire (la police) devrait toujours être impliqué afin de s’assurer que l’accident n’est pas d’origine criminelle, puis se retirer quand les preuves démontrent qu’il s’agit d’un accident. Dans un monde idéal, il n’y aurait jamais de conflits entre la police, le BST et parfois même la CSST. Pourtant, il arrive encore qu’au Canada, il se crée ce genre de conflit. Imaginez maintenant quand un accident se produit dans un État totalitaire.
C’est le pays où se produit l’accident qui est chargé de l’enquête. Le pays où l’avion a été construit a le droit d’y déléguer un enquêteur. Cela inclut le pays où les moteurs ont été fabriqués ainsi que tout autre pays où des composantes importantes ont été manufacturées. Viennent ensuite le pays où l’avion a été dessiné, le pays où est enregistré l’avion, le pays où est située la compagnie qui gère l’avion, le pays où il est entretenu, ainsi que tout État dont les ressortissants se trouvaient dans l’avion. À noter que les compagnies impliquées peuvent toutes déléguer un représentant, qui est sous l’autorité de l’enquêteur désigné par son pays.
Le BST dispose d’un an pour produire son rapport d’enquête final. S’il lui est impossible de conclure au bout d’un an, il doit produire un rapport d’étape au moins une fois par année. Remarquez qu’il peut produire plus de rapports d’étape s’il le juge nécessaire et il doit obligatoirement dévoiler tout fait important pour la sécurité aérienne, et ce, dès qu’il en prend connaissance. Le BST doit veiller à la protection des renseignements personnels et ne doit divulguer que l’information pertinente à l’enquête et aux causes de l’accident.
Le but premier d’une enquête est de trouver les causes de l’accident et ne doit pas chercher à trouver des coupables ni à blâmer qui que ce soit. Pour y arriver, les enquêteurs posent toutes les questions et évaluent toutes les pistes. La première phase de l’enquête est celle de la collecte de données. C’est souvent durant les quatre premiers jours que sont récoltées la plupart des preuves importantes. C’est donc à cette première étape de l’enquête que le plus grand nombre d’inspecteurs sont affectés.
Dans le cas de l’accident aux Îles-de-la-Madeleine, puisque la météo semble être un facteur déterminant, les enquêteurs vont regarder comment les membres d’équipage ont pris connaissance de la météo et comment ils en sont venus à prendre la décision de partir. Pour ce faire, ils vont examiner leur passé ainsi que leur formation et leur connaissance de la météorologie. Les allées et venues des derniers jours des deux pilotes seront aussi scrutées à la loupe afin de savoir quel était leur état physique et mental au moment du vol. Étant donné la raison particulière de ce vol, est-ce qu’un des membres de l’équipage s’est mis la pression de rendre service à un ami? Voilà jusqu’où iront les questions que vont se poser les membres du BST. Dans son rapport, le BST n’utilisera pas de phrase comme « ils n’auraient pas dû », mais cherchera plutôt à répondre à la question : pourquoi?
Même si la plus grande partie du vol s’est déroulée sans problème, les enquêteurs prendront quand même le temps de regarder les informations dont ils disposent afin de voir s’il n’y a pas d’indices importants. Puis sur place aux Îles, ils prendront autant de photographies qu’il est nécessaire du lieu de l’accident et, si possible, du haut des airs aussi. La scène sera quadrillée pour pouvoir effectuer les mesures. Une étape importante consiste à prendre des photographies, dans la mesure du possible, de l’intérieur du poste de pilotage afin de savoir quelle était la configuration exacte de l’avion au moment de l’accident. Puis, quand la collecte de données sur place sera terminée, la carcasse de l’avion sera transportée vers les laboratoires du BST après avoir été préalablement préparée. Bien évidemment, tous les témoins seront rencontrés. Comme le BST est un organisme non judiciaire, les dépositions des témoins resteront confidentielles, sauf en ce qui concerne l’enquête, et la protection de la vie privée s’applique. Cependant, les témoignages peuvent subir une interférence sociale culturelle et doivent être corroborés par d’autres faits avant d’être jugés valables. La qualité des systèmes de navigation sur place à l’aéroport et leur bon état de fonctionnement seront vérifiés, ainsi que les systèmes à bord de l’avion. Dans une enquête d’accident d’avion, aucune piste n’est écartée et toutes les possibilités sont évaluées. Cela veut dire que tous les systèmes critiques de l’avion seront analysés afin de connaître leur état de fonctionnement : les moteurs, les systèmes hydrauliques et électriques, les commandes de vol et le système de dégivrage. Certainement que les particularités du MU-2 seront prises en considération et que les rapports d’enquête d’accidents impliquant cet appareil seront examinés afin d’y déceler des tendances ou des répétitions. Les carnets d’entretiens techniques, les licences, l’expérience, les compétences des mécaniciens et des pilotes seront aussi examinés dans leurs moindres détails. Le poids des occupants et des bagages ainsi que leur place dans l’avion seront évalués et comparés avec le rapport de masse et centrage afin de s’assurer que tout était conforme.
Les enquêteurs peuvent aussi évaluer l’efficacité des mesures d’urgence et de l’intervention. Ils voudront savoir si des occupants de l’appareil ont survécu à l’impact et si l’intervention n’a pas causé de décès. Je ne crois pas que ce soit le cas ici, mais quand je dis que tout doit être examiné, je veux dire tout. L’aviation civile considère que les accidents d’avion sont des occasions de revoir en profondeur son fonctionnement et sa sécurité afin de cibler toute faille.
Pour ce qui est du cas particulier de l’accident aux Îles, je remarque que, selon les témoignages et les premières photographies divulguées par le BST, l’équipage ne semblait pas en plein contrôle de l’appareil au moment où ce dernier a percuté le sol dans un fort angle de roulis et que cet accident ne semble pas se classer dans la catégorie des CFIT (Control Flight in to Terrain) ou, en français, impact avec le sol sans perte de contrôle. Les indices actuels me laissent donc plutôt croire à une perte de contrôle en vol.
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